Patient/in:

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(Straße, PLZ, Ort)	

Ich stimme hiermit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten für den Zweck
Für den Patienten: Nicht zutreffendes bitte streichen:

1.	Übermittlung an Dentallabor	Schriftlicher Auftrag zur Erstellung von Zahner-						satz, Schienen und kieferorthopädischen Be-        						handlungsgeräten.					                                                          Gilt nicht wenn ein Vertrag zur Auftragsdatenver-		                                               arbeitung vorliegt
2.	Recall-System			Erinnerungsservice für den jährlichen Zahnarzt-						besuch
3.	Praxisinformationen	            Flyer mit Informationen über Praxisangebote

4.	     					     

     	     					     

     	     					     

durch die Praxis zu. 
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit schriftlich oder durch E-Mail an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).
Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO).
     , den      

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Patient/in